20 июля 2018, 19:26
ООО «МАК+» г. Липецк

Тел./Факс: (473) 253 00 15, 239 94 56
E-mail: mak36@bk.ru
Главная  //  Статьи  //  Место неинвазивных методов вентиляция легких в ОРИТ: проблемы, новые возможности, требования к аппаратуре

Место неинвазивных методов вентиляция легких в ОРИТ: проблемы, новые возможности, требования к аппаратуре

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), как один из методов интенсивной терапии дыхательной недостаточности (ДН) давно и прочно вошла в рутинную практику отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) зарубежных клиник. В настоящее время в ведущих лечебных учреждениях страны вопрос о необходимости применении неинвазивной вентиляции легких снят с повестки дня. Однако широкое внедрение этой методики сталкивается с серьезными трудностями. На сегодняшний день отсутствует нормативная база и внутренние протоколы применения НВЛ в конкретных лечебных учреждениях. Определенная часть трудностей связана с недостаточным обучением медицинского персонала и отсутствием ясных критериев выбора адекватной аппаратуры и интерфейсов пациента для проведения НВЛ. Не в последнюю очередь развитию НВЛ препятствуют мифы, существующие вокруг применения неинвазивной вентиляции. В настоящей статье авторы попытались суммировать основополагающие зарубежные и некоторые отечественные данные по применению НВЛ, развеять мифы, связанные с местом неинвазивной вентиляции в рутинной практике, подойти к проблеме адекватного выбора респиратора для проведения НВЛ и в заключении обсудить современные режимы НВЛ, в частности пропорциональную поддерживающую вентиляцию (ППВ).

На съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России в г. Иркутске в 2004 году председатель МНОАР проф. А.А. Еременко отметил, что отсутствие в России общепринятой терминологии в полной мере отражает состояние и настоящий этап развития НВЛ в стране. В отечественной литературе и докладах встречаются термины НМВЛ (неинвазивная масочная вентиляция легких), НИВЛ (неинвазивная искусственная вентиляция легких), НВИВЛ (неинвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких) и многие др. За рубежом приняты два термина NPPV (non-invasive positive pressure ventilation) и NIV
(non-invasive ventilation). Авторы не считают для себя возможным предлагать свой вариант общепринятого российского термина и используют в настоящей статье аббревиатуру НВЛ как самую короткую.

Общие подходы к неинвазивной вентиляции легких за рубежом были представлены на IV согласительной конференции AARC и ARCF в 1996 году, Национальной согласительной конференции по НВЛ NAMDRC в 1998 году и закреплены в материалах Международной итоговой согласительной конференции по интенсивной терапии 2000 года при поддержке ATS, ERS, ESICM и SRLF. В них нашли отражение и были сформулированы определение НВЛ, ее цели и задачи, показания у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и у других групп больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также
требования к оборудованию и техническим средствам для проведения НВЛ.

Клиническая эффективность НВЛ доказана многочисленными контролируемыми исследованиям таких авторов как Brochard (1990, 1995), Vitacca (1993), Bott (1993), Kramer (1995), Wysocki (1995), Confalonieri (1996), Celikel (1998), Plant (2000) и др. (по материалам Hess, Resp Care 97; 42: 424-431 и Metha & Hill, AJRCCM 2001; 163: 540-577). В них были сформулированы абсолютные и относительные противопоказания к НВЛ и условия, необходимые для ее успешного проведения (Resp Care 1997; 42:364-367), обнаружены
предикторы успешности НВЛ (Poponick JM, et al.Chest, Jul 1999, 116(1) p166-71), а так же определены критерии неэффективности и прекращения НВЛ (Resp Care 1997; 42:364-367).
Основной итог этих исследований, сформулированный в Respiratory Care: неинвазивная вентиляция является разумной альтернативой интубации и традиционной искусственной вентиляции легких.

Экономическая эффективность НВЛ давно доказана и не подвергается сомнению. Например, в Forsyth Memorial Hospital была проведена работа, целью которой
являлось оценка возможности применения НВЛ для повышения качества лечения без
увеличения его стоимости. В исследование включались пациенты с застойной сердечной недостаточностью (СН), хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) и пневмонией находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. По данным исследователей 80% больных в ОРИТ избежало интубации; у 88% пациентов с застойной СН НВЛ была эффективной; 42% -были пролечены в других отделениях и не потребовали перевода в ОРИТ; пребывание в ОРИТ сократилось до 1-4 дней, расходы госпиталя сократились на $247,800 – $579,144 в год (Advance for Managers of Respiratory Care, March 1998: p 60). Снижение расходов связанных с нозокомиальными инфекциями при применении НВЛ в сравнении с рутинными методами респираторной поддержки было доказано на примере 320 больных в ОРИТ в работе Guerin С. и соавторов (Intensive Care Med , Oct 1997, 23(10) p1024-32).

Однако широкому распространению НВЛ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) России зачастую препятствуют распространенные предубеждения и мифы. Их четыре: 1) НВЛ как метод вообще не работает, 2) неинвазивная вентиляция не эффективна у тяжелых пациентов, 3) применение НВЛ отнимает слишком много времени у медицинского персонала, 4) НВЛ трудно применять в рутинной практике ОРИТ.

В настоящее время, по мнению многих ученых и практикующих реаниматологов НВЛ является признанным методом выбора при лечении ОДН. По данным Girault и соавторов «…снижение рисков, связанных с задержкой или отказом от интубации совместно с повышением курабельности пациентов и снижением смертности выводят ненивазивную вентиляцию в ряды методов выбора в респираторной терапии» (Girault et al. Noninvasive mechanical ventilation in clinical practice: A 2-year experience in a medical ICU; CCM 2003). В докладе британского торакального общества говорится: «НВЛ доказала свою эффективность при лечении гиперкапнической ОДН, и особенно у больных с ХОБЛ. НВЛ должна быть доступна 24 часа в сутки в каждой больнице, принимающей таких пациентов» (British Thoracic Society 2002).

Показания для применения НВЛ постоянно расширяются. НВЛ назначается больным с гиперкапнической и гипоксимической формами ОДН и острым отеком легких, при отлучении от вентилятора и избегании реинтубаций, при синдроме гиповентиляции при ожирении и у хирургических больных, при невозможности или для избегания интубации (International Consensus Conference 2000). По мнению Британского торакального общества НВЛ показана больным ХОБЛ с респираторным ацидозом (pH 7,25 – 7,35), при гиперкапнической ДН вследствие деформации грудной стенки или нейромышечных заболеваний, при кардиогенном отеке легких и при отлучении от респиратора (British Thoracic Society 2002). По словам Carlucci и соавторов «…НВЛ может снижать необходимость интубации, время ИВЛ через интубационную трубку и уровень смертности от ОДН у пациентов с ХОБЛ. Мы также предполагаем что НВЛ возможно применять при гипоксимической ОДН, и что НВЛ потенциально эффективна у широкого круга пациентов с астмой, пневмониями, кардиогенным отеком легких, а также во время отлучения от респиратора и в случаях развития ОДН после экстубации» (Carlucci et al, AJRCCM 2001 ­Noninvasive versus conventional mechanical ventilation).

Исследования, сравнивающие временные затраты на проведение НВЛ и механической ИВЛ встречаются не часто. Они показывают, что на начальном этапе применения НВЛ временные затраты на нее повышаются по сравнению с механической ИВЛ. Однако с приобретением опыта временные затраты на НВЛ становятся ниже, чем на рутинную механическую ИВЛ. В своем исследовании Kramer показывает, что в первые восемь часов применения НВЛ врач тратит в среднем до полутора часов на пациента, в то время как на назначение механической вентиляции уходит не более 40 – 50 минут. Однако в следующие восемь часов врач тратит 30 – 40 минут на неинтубированного пациента в сравнении с 60 – 80 минутами на больного, находящегося на механической вентиляции. Средний медицинский персонал тратит в среднем 100 и 130 минут в первые восемь часов и 80 и 70 минут во вторые восемь часов соответственно (Kramer, AJRCCM 1995; 151:1799- 1806). Авторы другого исследования сообщают: «Мы пришли к выводу, что в течение первых 48 часов неинвазивной вентиляции, временные и финансовые затраты на ее проведение не больше чем таковые на механическую ИВЛ. В то же время, после первых нескольких дней НВЛ временные затраты персонала значительно снижаются по сравнению с механической ИВЛ…» (Nava et al, Chest 97 -Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and ARF).

НВЛ отлично показала себя в повседневной практике. Двухлетний опыт Girault в применении НВЛ в ОРИТ показал, что результаты контролируемых исследований вполне достижимы при рутинном применении метода. НВЛ может успешно применяться на благо пациента и вне рамок тщательно контролируемых исследований (Durbin, Crit Care Med 2003 -Can noninvasive ventilation succeed in the real world? The answer is YES!).

В итоговом документе Международной согласительной конференции 2000 года говорится: «оптимальное применение методов НВЛ подразумевает как использование соответствующего оборудования, так и вовлечение достаточно подготовленного медицинского персонала. Неумелое использование оборудования и неправильное назначение режимов может привести к провалу НВЛ» (International Consensus Conference 2000).

Проблемы подготовки кадров и выбора оптимального аппарата и интерфейса пациента являются на сегодняшний день далеко не решенными в России. НВЛ хорошо зарекомендовала себя для лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) различного генеза, и может проводиться и быть успешной в условиях ОРИТ при наличии специально подготовленного медицинского персонала (Am J Respir Crit Care Med Vol.163. pp 283-291, 2001). Подготовка квалифицированных специалистов – безусловная прерогатива учреждений медицинского последипломного образования и научных школ. По мнению авторов, хорошими возможностями для обучения врачей-реаниматологов неинвазивной вентиляции, располагают в Москве РНЦХ РАМН на базе отделения кардиореанимации и кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМА в Санкт-Петербурге. Кроме этих учреждений специалисты являющиеся сертифицированными тренерами по НВЛ и ППВ работают в НМХЦ им. Пирогова, в НИИ Трансплантологии и Искусственных Органов и Российском Государственном Медицинском Университете.

К основным требованиям к аппаратам для проведения НВЛ, сформулированным Kacmarek относятся наличие системы мониторирования, и системы тревог, возможность контроля концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, обеспечение заданного давления и потока воздушно-кислородной смеси, возможность инвазивного использования и отличное взаимодействие в системе респиратор-больной (Kacmarek Resp Care 1997; 42,4: 380-388). Еще никто не опроверг утверждения, что абсолютное большинство респираторов специально предназначенных для неинвазивной вентиляции лучше аппаратов ИВЛ и большинство аппаратов для НВЛ способно обеспечивать адекватную респираторную поддержку у больных с острой дыхательной недостаточностью (Bunburaphong et al, CHEST 1997;111(4):1050-1060). Итоговый документ Международной согласительной конференции 2000 года выдвигает еще более жесткие требования для аппаратов специально предназначенных для проведения неинвазивной вентиляции. К ним относятся простота использования (т.к. зачастую НВЛ начинается как замена инсуфляции кислорода через носовые канюли или маску), быстрый и точный ответ на изменяющийся вентиляционный запрос пациента в условиях негерметичного контура, повышенный комфорт пациента как терапевтический фактор, возможность хорошей управляемой оксигенации, наличие контроля дыхания пациента (мониторирование), возможность быстрого перехода на стандартную вентиляцию, повышение переносимости НВЛ путем создания системы синхронизации пациент-респиратор и правильного выбор интерфейсов пациента (масок).

Авторы не раз видели, как попытки проведения неинвазивной вентиляции на аппаратах «условно предназначенных» для этого или на рутинных реанимационных вентиляторах, имеющих в своем составе опцию «NIV» приводили к разочарованию в методе и заставляли клиницистов говорить о неэффективности НВЛ. Отсутствие или малые компенсаторные возможности у таких аппаратов приводили к попыткам создать герметичный контур путем максимального прижатия маски (часто наркозной или кислородной) по периметру лица пациента. Для этого нередко использовались самодельные и не всегда удачные системы крепления. Необходимость создания герметичного контура была вызвана еще и тем, что только в таких условиях потоковые триггеры и системы тревог этих аппаратов могли работать корректно. К тому же неинвазивная вентиляция требует подстройки триггеров аппарата и адаптации базовой линии потока перед каждым вдохом, а не через три – четыре вдоха. Проведение НВЛ при помощи неспециализированных, хотя и отличных рутинных вентиляторов зачастую приводило к нарастающему дискомфорту пациента вследствие плотного прижатия маски и увеличивающейся десинхронизации системы пациент-респиратор из-за некорректного распознавания аппаратами попыток вдоха и выдоха пациента. В таких случаях борьба пациента против вентилятора приводила к истощению дыхательной мускулатуры, усугубляла состояние пациента и таким образом НВЛ не давала ожидаемого эффекта. К счастью, не все специалисты анестезиологи-реаниматологи, чьи попытки проведения НВЛ на неприспособленных для этого аппаратах не привели к ожидаемым результатам, поверили в миф о неэффективности НВЛ вообще, и пришли к выводу о необходимости назначения этого метода при помощи специально разработанных аппаратов.

В независимом исследовании «Сравнение триггеров у аппаратов для НВЛ при ХОБЛ», проведенном American Thoracic Society, было произведено сравнение 13 предназначенных для НВЛ аппаратов разных фирм-производителей. По данным исследователей, лучшими вентиляторами для НВЛ были признаны аппараты Respironics BiPAP S/T 30, Respironics PAV и Respironics BiPAP® Vision™ (Ian M. Stell, Graham Paul, Kalok C. Lee, Jose Ponte, and John Moxham, AJRCCM, Vol 164, 2001). Технология BiPAP®, запатентованная фирмой Respironics, обеспечивает самое быстрое реагирование на изменяющийся вентиляционный запрос пациента благодаря турбине с постоянной высокой скоростью вращения и системе высокоскоростных активных клапанов. Возможности турбины, генерирующей поток до 240 литров в минуту и активных клапанов, позволяют эффективно компенсировать утечки из системы, в том числе и из-под маски, доходящие до 100 литров в минуту. Это дает возможность не герметизировать систему пациент-вентилятор, плотно прижимая маску, как это приходится делать при применении неспециализированных респираторов, использовать не только лицевые, но и носовые маски для длительной НВЛ и маску типа Total Face для ургентных ситуаций и, таким образом, не жертвовать одним из важнейших факторов успеха НВЛ – комфортом пациента. Проблему обеспечения оптимальной синхронизации системы пациент-респиратор в условиях негерметичного контура с переменными уровнями утечек решает цифровой алгоритм Auto-Trak® Sensitivity™. Эта система мгновенно учитывает изменения уровня текущей утечки и изменяет базовую линию потока. Алгоритм Auto-Trak® Sensitivity™ распознает попытки вдоха и выдоха пациента в условиях негерметичного контура с переменными утечками и производит автоматическую настройку триггеров вдоха и выдоха аппарата. Чувствительность автоматического триггера Auto-Trak® Sensitivity™ при проведении НИВ значительно превосходит таковую у триггеров по давлению, потоку и импедансу, а скорость ответа системы BiPAP® – таковую у других аппаратов.

Появление систем, позволяющих учитывать и компенсировать большие, в том числе, переменные утечки позволило создать систему контроля функций внешнего дыхания и тревожную сигнализацию, корректно работающую в условиях негерметичного контура. Современные аппараты, такие как Respironics BiPAP® Vision™, позволяют строить одновременно в реальном масштабе времени кривые давления, объема и потока, мониторировать дыхательный и минутный объемы вентиляции, частоту дыхания и отношение вдоха к выдоху, давления на вдохе и на выдохе, пиковое давление, процент вдохов инициированных пациентом от общего числа вдохов (что особенно важно при оценке эффективности и подборе режимов вспомогательной НВЛ), и величину общей утечки и утечки пациента (показатель, позволяющий оценить комфорт пациента и правильность выбора интерфейса). Устанавливаемые пределы тревог по высокому и низкому давлениям, минутной вентиляции, частоте дыхания и апноэ позволяют повысить уровень безопасности пациента при проведении НВЛ.

Эти же системы дали толчок к развитию и усовершенствованию интерфейсов пациента – масок для проведения НВЛ в условиях стационара и на дому. Дискомфорт пациента, вызванный неправильным подбором интерфейса или связанный с неудачным креплением и положением маски на лице, снижает эффективность НВЛ, ведет к возникновению осложнений и, зачастую, к отказу пациента от неинвазивной вентиляции. Правильный выбор и подбор размера маски является одним из важнейших факторов, влияющих на успех проведения неинвазивной вентиляции.

В условиях ОРИТ применяются три вида масок: носовые, лицевые (рото-носовые) и полно-лицевые (типа Total Face). Для каждого типа масок разработаны показания к применению, шкалы подбора размеров и таблицы допустимых утечек. Маски комплектуются удобными приспособлениями для фиксации на лице пациента – шлемами и спейсерами, и снабжаются клапанами безопасности, гарантирующими пациенту возможность дыхания атмосферным воздухом в случае отказа респиратора и элиминацию углекислого газа из подмасочного пространства. Конструкция шлемов предусматривает систему аварийного снятия маски.

Маски типа Total Face (Рис. 1, 2) являются масками выбора при начале НВЛ. Они обычно хорошо переносятся пациентами, позволяют избегать таких осложнений неинвазивной вентиляции как травматизация кожи переносицы и конъюнктивитов, вызванных утечкой через маску в проксимальный угол глаза. Нормальный уровень утечек через маску этого типа составляет 7 – 25 литров в минуту. Утечка через маску ниже 7 литров в минуту обычно свидетельствует о том, что маска прижата слишком плотно, что может приводить к снижению уровня комфорта пациента. Диапазон утечек от 26 до 60 литров в минуту допустим, но при таких значениях рекомендуется скорректировать положение маски на лице пациента. Утечки через маску, превышающие 60 литров в минуту плохо переносятся пациентами, и в этих случаях рекомендуется заменить маску на более подходящую. Среди противопоказаний к применению масок типа Total Face отмечают глаукому, недавно перенесенную глазную операцию, сухость склер и роговицы, высокий риск рвоты (особенно в ночное время) и неспособность пациента самостоятельно снять маску.

Благодаря новой герметизирующей конструкции силиконовой прокладки лицевые маски типа Image 3 или PerformaTrak обеспечивают максимальный комфорт пациента при минимальных утечках и минимальном давлении на переносицу. Шлем с шестью точками фиксации обеспечивает равномерное прилегание маски по периметру лица пациента. Интерфейсы типа Image 3 и PerformaTrak показаны пациентам с преимущественным дыханием через рот, при возбуждении, клаустрофобии или предполагаемом длительном проведении НВЛ. Маски этого типа противопоказаны у больных, которые не способны самостоятельно снять маску, у низко кооперативных пациентов и больных без сознания, а также при сниженном кашлевом рефлексе, гастро-эзофагальном рефлюксе, недостаточности кардии и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Носовые маски типа Contour Deluxe преимущественно применяются у кооперативных пациентов, при длительной НВЛ или при аномалиях лицевого черепа. Они лучше всего переносятся больными, однако, использование интерфейсов такого типа зачастую ограничивается не столько клиническими показаниями, сколько отсутствием или недостатком компенсаторных возможностей аппаратов, при помощи которых проводится неинвазивная вентиляция. Применение специальных подбородочных ремней, ограничивающих утечку изо рта, может быть оправданным.

Повышение эффективности лечения больных с ОДН путем применения неинвазивной вентиляции легких в условиях ОРИТ требует не только высокого уровня подготовки персонала, следования международным рекомендациям и разработки методических рекомендаций и внутренних протоколов применения НВЛ, обеспечения специализированными аппаратами и расходными материалами, но и внедрения новых режимов НВЛ. Наряду с традиционно используемыми в рамках метода НВЛ режимами CPAP и Spontaneous/Timed все шире применяется Пропорциональная Поддерживающая Вентиляция – ППВ (Proportional Assist Ventilation – PAV). Этот современный режим позволяет повысить эффективность НВЛ путем повышения комфорта пациента и улучшения синхронизации пациент-респиратор.

Пропорциональная поддерживающая вентиляция (ППВ) это один из режимов поддерживающей вентиляции (ПВ) при котором респиратор генерирует давление (Paw) пропорциональное респираторному усилию пациента (Pmus). При проведении ППВ ни поток, ни объем, ни давление, как таковые, не задаются. Поэтому данный режим позволяет пациенту сохранять полный контроль над паттерном собственного дыхания.

Первый вентилятор – прототип, в котором был реализован режим ППВ был поршневым, при этом поршень свободно двигался в цилиндре. Движение поршня было пропорционально величине потока, подаваемого на него. В свою очередь, этот поток был пропорционален измеряемым респиратором значением сигналов объема и потока. Затем респиратор генерировал давление (Paw) пропорционально одновременно как мгновенному значению потока, так и мгновенному значению объема. Пропорциональность определялась коэффициентом усиления сигнала, соответствующего величине потока и объема дыхательного усилия пациента. Поддержка потоком -ПП (flow assist FA) определяет величину генерируемого давления на единицу потока, поддержка объемом -ПО (volume assist VA) – величину генерируемого давления на единицу объема.

Для дальнейшего понимания работы ППВ рассмотрим уравнение респираторной системы. Подразумевается, что в дыхательной системе существуют резистентность (R) и эластичность (E), которые должны быть преодолены для создания потока нужной величины. И этот поток, генерированный путем созданного положительного давления (positive pressure applied [Pappl]) будет равным:

Pappl = (E х V) + (R х F) уравнение 1

где V – объем и F – поток, и Pappl – суммарное давление, которое должно быть приложено к респираторной системе для создания потока и объема в соответствии с их механическими свойствами. Это суммарное положительное давление (Pappl) может генерироваться только за счет вентилятора (Paw), например, когда пациент парализован, или исключительно за счет усилий пациента (Pmus), в случае спонтанного дыхания, а так же может быть комбинацией обоих перечисленных факторов, как это происходит в режиме ППВ и других поддерживающих режимах вентиляции. Таким образом, для ППВ справедливо утверждение, что

Pappl = Paw + Pmus.

В соответствии с этими принципами, врач должен установить значения ПП (FA) и ПО (VA) путем решения уравнения 1. Во время ППВ давление, генерируемое респиратором (Paw), будет описываться следующим уравнением:

Paw = (VA х V) + (FA х F) уравнение 2

а давления создаваемое пациентом (Pmus):

Pmus = [(E – VA) х V] + [(R – FA) х F] уравнение 3

Например, если значения для ПО и ПП установлены соответственно на 50 % от Е и на 50 % от R, это означает, что вентилятор (Paw) будет создавать 50 % давления нужного для преодоления эластичности легких и 50 % давления нужного для преодоления резистентности дыхательной системы. Следовательно, пациент будет генерировать давление (Pmus) такой же величины, как и вентилятор. Такое соотношение один к одному предполагает, что усилие вдоха пациента умножается на 2, т.е. если давление для преодоления E и R составляет 10 единиц, то 5 единиц будут генерированы аппаратом (Paw) и 5 – пациентом (Pmus). Значит, если эластичность E равна 20 смН20/л (податливость – 50 мл/смН2О) и резистентность R – 10 смН2О/л/сек, а VA установлен на 16 и FA – на 8, то из уравнения 2 следует, что вентилятор создаст Paw = (16 х V)+(8 х F), а из уравнения 3 следует, что пациент создаст давление Pmus = (4 x V) + (2 x F). Далее, если принять дыхательный объем V = 0,5 л и поток 0,5 л/сек, то вентилятор создаст Paw равное 12 смН2О (8 смН2О на преодоление эластической отдачи и 4 смН2О на преодоление резистентности потоку), а пациент генерирует Pmus равное 3 смН2О. При этом пропорция будет равной 4 : 1 (12 смН2О Paw : 3 смН2О Pmus), а усиление будет равным 5, потому что давление, создаваемое в респираторном тракте (Pappl) будет равно 15 смН2О, из которых только 3 смН2О приходится на давление, создаваемое пациентом (Pmus).

На практике титрация ПО и ПП производится путем подбора соответствующих установок вентилятора при помощи специального алгоритма, основанного на ощущениях комфорта пациента при коэффициенте поддержки (К), равном 25 %. Коэффициент поддержки определяет то, какую часть работы дыхания возьмет на себя респиратор. Так К, установленный на уровне 50%, означает, что аппарат будет брать на себя половину работы дыхания и увеличивать респираторное усилие пациента в 2 раза. Установка коэффициента поддержки зависит от тяжести состояния больного. Титрацию ПО и ПП рекомендуется начинать со значений 5 смН2О/л и 2 смН2О/л/сек соответственно. Начинать НВЛ в режиме ППВ рекомендуется со значения К, равного 70 – 75%, постепенно изменяя его в зависимости от динамики состояния пациента.

Проведенные исследования показывают клиническую эффективность метода пропорциональной поддерживающей вентиляции и некоторые преимущества ППВ по сравнению с другими режимами НВЛ. Так Peter Gay и соавторы (Peter Gay and coll, Am J Respir Crit Care Med, 2001) провели работу по сравнению эффективности ППВ и режима поддержки давлением – ПД (PS) у 44 больных с обострениями ХОБЛ в отделении общей реанимации. Пациентов рандомизировали на две группы, одной из которых проводилась ППВ, а другой – ПД. Исследование показало, что летальность и частота интубаций были одинаковыми в обеих группах, но частота непереносимости масочной вентиляции была ниже в группе ППВ. В группе ППВ было отмечено более быстрое снижение частоты дыхания и меньшая частота осложнений. На основании проведенного проспективного рандомизированного исследования по сравнению режимов ППВ и ПД у больных ХОБЛ в ОРИТ (Marc Wysocki and coll, CCM, 2002) авторы делают вывод о том, что улучшение газового состава крови и степень восстановления дыхательной мускулатуры были одинаковыми в обеих группах пациентов, однако режим ППВ легче переносился больными.

Ю.И. Гороховатский, И.Г. Амзаева и соавторы в работе, доложенной на Юбилейной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, и посвященной оценке влияния неинвазивной пропорциональной поддерживающей вентиляции на течение ближайшего послеоперационного периода после операций коронарного шунтирования расширяют показания для ППВ. В исследование были включены 50 больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Больные были распределены на две группы. В первой группе (n=22) во время перевода на спонтанное дыхание использовали общепринятые методики вспомогательной ИВЛ на аппарате Puritan Bennett 840. У больных второй группы (n=28) после экстубации проводили неинвазивную вентиляцию легких в режиме ППВ аппаратом Respironics BiPAP® Vision™. В результате после операции длительность ИВЛ у больных первой группы составляла 4±0,5 часа, а у больных второй группы – 2±0,5 часа. Больные первой группы были экстубированы через 12±3 час. после операции, а больные второй группы через 2,5±0,5 часа. Общая длительность респираторной поддержки в первой группе составляла 12±3 час., во второй группе – 16±4 час. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в первой группе составила 3,5±0,5 суток, во второй группе – 1±0,5 суток. У больных первой группы индекс оксигенации повысился до 300 мм.рт.ст. через 50±10 часов после операции, а у больных второй группы через 12±6 часов (p<0,05).У пациентов, которым проводили ППВ, при рентгенологическом исследовании легких реже, чем у больных первой группы, выявляли ателектазы и зоны гиповентиляции. Большинство пациентов достаточно хорошо адаптировались к условиям неинвазивной вспомогательной вентиляции легких и не отмечали связанного с ней дискомфорта. Авторы делают выводы о том, что пропорциональная поддерживающая вентиляция легких обеспечивает более быструю, в сравнении с традиционными методами респираторной поддержки, нормализацию газообмена легких после операций аорто-коронарного шунтирования.

Многие авторы отмечают, что назначение режима ППВ в условиях ОРИТ на начальном этапе требует создания специально обученной бригады специалистов и занимает определенное время. Однако, с приобретением опыта, назначение ППВ не требует большего времени по сравнению с подбором параметров других режимов НВЛ, а созданная специальная респираторная бригада постепенно обучает остальных специалистов ОРИТ правильному назначению этого режима.

Таким образом, успешное внедрение НВЛ в рутинную практику отделений реанимации и интенсивной терапии позволит улучшить качество медицинской помощи тяжелым пациентам при одновременном снижении затрат на их лечение. Помочь решению этих задач может создание нормативной базы, внедрение стандартов и разработка больницами внутренних протоколов проведения НВЛ. Для успешного применения НВЛ необходимо создание учебно-методических центров на базе ведущих медицинских учреждений, которые позволят обучать анестезиологов-реаниматологов практическим навыкам применения НВЛ в ОРИТ, и будут знакомить их с новейшими методами и режимами НВЛ. Оснащение ОРИТ ЛПУ России специализированными аппаратами для НВЛ также является непременным условием достижения поставленных задач. При выборе аппаратов и расходных материалов для проведения НВЛ целесообразно пользоваться рекомендациями Международной согласительной конференции 2000 года и нормативными актами РФ.